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Récépissé de dépôt de demande de changement de prénom

Source : Modèles

Revue : Vie Communale

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Récépissé de dépôt de demande de changement de prénom


 

Mairie de ...
Service de l'état civil

 

RÉCÉPISSÉ DE DÉPÔT DE DEMANDE DE CHANGEMENT DE PRÉNOM
N° dossier : ... (référence unique)

 

Je soussigné(e), ... (Nom et prénom de l'officier de l'état civil), officier de l'état civil de la commune de ...,
 

Certifie que :

 

M./Mme (nom et prénom actuels), né(e) le ... à ...,

 

a déposé le ... une demande de changement de prénom en faveur de :
Nouveau(x) prénom(s) souhaité(s) : ... (Prénom(s) demandé(s))
 

Pièces jointes au dossier :
 

  • Copie d'acte de naissance
  • Justificatif d'identité (CNI/passeport)
  • Bulletin n° 3 mentionné à l'article 777 du code de procédure pénale 
  • Document faisant état de l'inscription ou de l'absence d'inscription du demandeur au fichier judiciaire national automatisé des auteurs d'infractions terroristes et au fichier judiciaire national automatisé des auteurs d'infractions sexuelles ou violentes
  • Lettre de motivation détaillée
  • Tout autre document produit (témoignages, attestations, etc.)

 

Ce récépissé atteste du dépôt régulier de la demande et permet d'en assurer la traçabilité (article 60 du code civil).
 

Fait à ..., le ...

 


Cachet de la mairie et signature de l'officier de l'état civil

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