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Changement de nom. Modèle de consignation

Source : Modèles

Revue : Vie Communale

Dernière mise à jour :

Rubrique :
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Changement de nom (art. 61-3-1, al. 1er du code civil)

N° …

Changement de nom de…. (Prénom(s), NOM actuel) en …. (Prénom(s), nouveau NOM)


Nous, [Prénom(s), NOM], officier de l'état civil de la commune de …

 

Vu l'article 61-3-1, alinéa 1er du code civil ;

Vu la demande en date du ...  faite par (Prénom(s), NOM), né(e) le … à … domicilié(e) …, en vue de modifier son nom de famille ;

Vu l'acte de naissance établi le ... à (lieu d'établissement de l'acte) ;

Vu par ailleurs le consentement du/des enfant(s) dénommé(s) … (Prénom(s), NOM actuel) (enfants âgés de 13 ans et plus) ;

Disons consigner le changement de nom de (Prénom(s), NOM actuel) en (nouveau NOM).

Disons que son (ses) enfant(s) :

 

Prénom(s) NOM se nomme


Prénom(s) NOM se nomme [...]

 

Fait à …, le …


 

Signature de l'officier de l'état civil

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